Приложение
Протокол
медицинского освидетельствования
Штамп
организации
здравоохранения
ПРОТОКОЛ № ______
медицинского освидетельствования для
установления факта
употребления алкоголя, наркотических и
токсикоманических
средств и состояния опьянения
"__" _____________ 200_ г.
1. Фамилия, имя, отчество
_____________________________________
____________________________________________________________________
Возраст
(год рождения) _____________________________________________
____________________________________________________________________
Где
и кем работает _________________________________________________
____________________________________________________________________
Кем
и когда (точное
время) направлен на
медицинское
освидетельствование
________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата
и точное время медицинского освидетельствования _______________
____________________________________________________________________
Кем
освидетельствован (врач, фельдшер) _____________________________
____________________________________________________________________
2. Причина медицинского
освидетельствования:
подозрение в
управлении транспортным средством в состоянии опьянения;
пребывание
на работе
в нетрезвом состоянии; медицинское освидетельствование в
связи
с оказанием медицинской помощи и другое (указать причину) ____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Внешний
вид освидетельствуемого: состояние одежды, кожи,
наличие
повреждений (ранения, ушибы и так далее) ___________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен,
замкнут, раздражен, агрессивен,
эйфоричен, болтлив,
суетлив, настроение неустойчиво,
сонлив,
жалуется
на свое состояние (на что именно) _________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Состояние сознания,
ориентировка в месте,
времени и
собственной
личности _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Речевая способность: связность
изложения, нарушения
артикуляции,
смазанность речи и другое _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистые реакции
(состояние кожных покровов,
слизистых
глаз, языка, потливость, слюнотечение) ___________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
дыхание
____________________________________________________________
пульс
______________________________________________________________
артериальное
давление ______________________________________________
зрачки:
сужены, расширены, реакция на свет _________________________
____________________________________________________________________
нистагм
при взгляде в сторону ______________________________________
____________________________________________________________________
8. Двигательная сфера
_________________________________________
____________________________________________________________________
Мимика:
вялая, оживленная __________________________________________
____________________________________________________________________
Походка
(шатающаяся, разбрасывание ног при
ходьбе, пошатывание при
поворотах),
состояние в позе Ромберга ______________________________
____________________________________________________________________
Точные
движения (поднять монету с пола, пальценосовая проба) _______
____________________________________________________________________
Дрожание
век, языка, пальцев рук ___________________________________
____________________________________________________________________
9. Имеются ли
признаки нервно-психических заболеваний,
органического поражения
центральной нервной системы, физического
истощения.
Перенесенные травмы (со слов освидетельствуемого) _______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и
лекарственных
средств: субъективные, объективные
(по документам и
другим
источникам)
________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества
изо рта _______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом
воздухе
и
биологических объектах организма:
исследование
на приборе ____________________________________________
____________________________________________________________________
методом
Рапопорта, индикаторной трубкой ____________________________
____________________________________________________________________
время
и результаты исследования ____________________________________
____________________________________________________________________
повторного
исследования ____________________________________________
биологический(ие)
объект(ы) (моча, слюна, кровь; смывы с поверхности
губ,
кожи лица, пальцев рук) исследовались _________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
методами
___________________________________________________________
время
отбора пробы _________________________________________________
Время
и результаты исследования ____________________________________
____________________________________________________________________
13. Другие данные
медицинского
освидетельствования или
представленных
документов __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
14. Заключение:
_______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
15. Запись
освидетельствуемого об
ознакомлении с результатами
медицинского
освидетельствования ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________ _______________
(должность
медицинского работника, подпись)
(И.О.Фамилия)
М.П.
лист 1 , лист 2 , лист 3 , лист 4
| 
